Начну с того, что в процентном отношении большая часть исков, предъявляемых стоматологическим клиникам, касается ортопедических услуг. Во многом потому, что ортопедическая услуга редко бывает простой и разовой (поставить одну коронку), чаще это длительное, комплексное лечение, которое может включать в себя подготовку (ортодонтическая, терапевтическую, пародонтологическую, хирургическую), несколько вариантов планов в зависимости от целей и приоритетов пациента (цена, сроки, эстетика). Часто после подготовки план меняется (не получилась костная пластика, эндодонтия) и в части видов и объемов услуг, и в части сроков и цены.
То есть, в большинстве случаев, ортопедическое лечение подразумевает наличие плана. Если посмотреть судебную практику, то план всегда рассматривается экспертами и судом:
«как следует из объяснений истца какой-либо информации об изменении плана лечения и его возможных последствиях, надлежащим образом ей предоставлено не было, как не было испрошено и ее согласия на такое изменение (…) в медицинской документации не отражены какие-либо решения лечащего врача об изменении согласованного с пациентом плана лечения» (Решение Ленинского районного суда г. Перми по делу № 2-1276/2011 от 31.10.2011 года);
«план лечения пациентки (…) не составлялся, пациент не была проинформирована о том, что необходим комплексный подход к лечению и протезированию в данной клинической ситуации» (Решение Советского районного суда г. Новосибирска по делу № 2-2821/15 от 24.12.2015 года);
«истцу не был представлен план лечения, не была предоставлена информация с указаниями конкретных медицинских мероприятий, последовательность сроков их выполнения, согласование отсутствовало» (Решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга по делу № 2-3379/13 от 26.03.2013 года);
«план лечения был сформирован не в полном объеме» (Решение Савеловского районного суда г. Москвы по делу № 2-1/2015 от 4.02.2015 года);
«подписи пациента под планом лечения нет» (Решение Радужнинского городского суда г. Ханты-Мансийска по делу № 2-1370/2012 от 06.11.2013 года).
Соответственно, план лечения должен быть. Желательно, чтобы сразу же были предложены альтернативные варианты протезирования (2-3 разных по ценам, технологиям), и было понятно, какой именно план выбрал пациент. План может быть предварительный, предусматривающий подготовительные мероприятия к протезированию. После чего, если подготовка успешна, то он становится основным. Если же подготовительные мероприятия не достигли цели, план ортопедического лечения меняется.
Все это может быть оформлено, как в самом тексте медицинской карты за подписью пациента, так и отдельным документом – приложением к договору на оказание стоматологических услуг. Главное, чтобы имелась подпись пациента и ее расшифровка, а также чтобы план был понятен с точки зрения того, ЧТО будут делать, как долго будет каждый этап, сколько будет стоить каждый этап и какова итоговая стоимость, каков порядок оплаты.
Состав медицинской карты.
Помимо привычных нам анкеты о здоровье, карты 043У, дневника, диагностических моделей, снимков КТ, ОПТГ. В зависимости от вида лечения будут применяться следующие информированные согласия: съемное протезирование, несъемное протезирование, протезирование на штифтовкладке, одномоментная имплантация и протезирование, нейромышечная диагностика и лечение. У вас количество ИДС в ортопедии может быть совершенно другим: возможно, вы подробно распишете каждый метод несъемного – и по каждому вас будет свое ИДС. Приведенный перечень – это минимум. Единственное, чего не должно быть (объективно не может быть) – это единое ИДС на «ортопедическое лечение», поскольку разные методики, осложнения, риски и прогнозы.
Форма 043-У. Часто в последнее время я встречаю форму 043-У с уже впечатанным описанием «слизистая бледно-розовая, открывание рта свободное, лицо симметричное» и пр. С одной стороны – понятно желание упростить жизнь врачу, чтобы он не писал это каждый раз. С другой стороны – когда мы пишем, мы думаем. Приведу пример, который покажет, что к готовым формулировкам нужно относится очень осторожно.
Пример: пациентка 54 года, очень ухоженная, приоритет — эстетика. Своих зубов – 4 на верхней челюсти, 6 на нижней. Выбирает протезирование не единой конструкцией на имплантах, а отдельными коронками. Протезирование длится около 1,5 лет, меняется три ортопеда. Пациентку не устраивает эстетика (десневая линия, выровнять которую идеально не получается). Клиника за свой счет переделывает три комплекта протезов, ни один из которых не устраивает пациентку. Когда третий ортопед берет пациентку в работу, он начинает с того, что с нуля прописывает, что ему «дано» — т.е, описывает полностью строение челюстей, черепа и пр. И выясняется, что у пациентки нарушена центральная линия, верхняя челюсть наклонена вперед и вправо. Становится понятно, что достичь того эстетического результата, на который у пациентки есть запрос, объективно не представляется возможным. Проблема возникает тогда, когда мы видим, что в карте 043-У на первичном приеме 1,5 года назад первый врач ортопед просто подчеркнул фразу «лицо симметричное, открывание рта симметричное». Эта ситуация – подарок для адвоката: полтора года назад у пациентки со строением челюстей было все хорошо, через полтора года лечения в клинике у нее наступили изменения в строении челюстей. Клиника договаривалась с пациенткой об отступном, потому что было понятно, что в суд с такой документацией идти нельзя.
Жалобы пациента. Помимо общего правила, «чем подробнее, тем лучше», в ортопедии, особенно при больших работах, важно согласовать ожидания пациента и врача. Для этого нужно:
а) понимать и зафиксировать цели пациента (чего хочу: быстрее, дешевле, долговечнее, проще использовать, ухаживать, красивее и пр.),
б) понимать, как пациент себе представляет улыбку, самого себя, как ему хочется, чтобы он выглядел.
Понимание целей необходимо, в том числе потому, что при отсутствии иных критериев, качественной признается медицинская услуга, результаты которой пригодны для целей, озвученных пациентом (п.3 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей»). То есть, если пациент изначально озвучил, что ему бы побыстрее и можно не упираться в эстетику, а вы это зафиксировали и предложили ему соответствующий вариант протезирования (который он выбрал), дальнейшие претензии на тему «мне не нравятся кламмеры на зубах, их видно» будут беспочвенны.
Понимание визуального представления пациента того, на что он рассчитывает необходимо для того, чтобы избежать в дальнейшем споров по поводу эстетики. Что такое «красиво» мы все понимаем по-разному. Пациенты в большинстве своем полагают, что зубной техник изготавливает зубные протезы, их внешний вид «как ему кажется красивым», то есть, наобум. И в этом смысле важно донести до пациента, что зубной протез изготавливается на основе ряда антропометрических показателей, уникальных для данного пациента с учетом характеристик имеющихся в полости рта собственных зубов. Поэтому ширина, высота зубов, их цвет не берутся произвольно «ниоткуда» и не могут произвольно меняться. Но это все то, что можно и нужно прописывать либо в ИДС, либо в договоре с пациентом. В медицинской карте на первых приемах при планировании протезирования желательно попросить пациента принести свой собственный снимок улыбки, когда пациент имел собственные зубы. Отказ пациента на данную просьбу будет свидетельствовать об одном: в голове у пациента уже сложилась картинка тех зубов, которые ему хочется получить, и эта картинка ничего общего не имеет с реальностью. Для врача же это повод попросить, в таком случае, любое визуальное изображение зубов, улыбки, которое отражает ожидания пациента. А дальше задача максимально адекватно его оценить и, если такие зубы сделать невозможно – честно об этом пациенту сказать, вклеить изображение в карту с пометкой «Пациент продемонстрировал свое представление о результате протезирования. В виду следующих причин:…. Достигнуть субъективно ожидаемого результата не представляется возможным. Изображение, представленное пациентом, будет использовано в качестве ориентировочного результата». Это не образец и не клеше, вы можете написать что-то другое, важно понять суть и зафиксировать ситуацию в медицинской карте с подписями врача и пациента.
Дневник. Совместная консультация/консилиум врачей. Одна из частых причин конфликтов с пациентами, находящимися на ортопедическом лечении – несогласованность действий терапевтов, хирургов, ортодонтов и ортопедов при подготовке к протезированию. Это ситуации, когда вместо одного запланированного импланта ставится два, и ортопед не понимает, что с ними делать, либо наоборот, вместо двух ставится один. Это ситуации, когда зуб, подлежащий удалению по плану, лечится эндодонтически под микроскопом, а потом удаляется (что для пациента совершенно дико), либо наоборот. Всего этого можно избежать, если, при необходимости подготовительных мероприятий, будет в обязательном порядке проводиться консилиум врачей и составляться единый план со всеми подготовительными мероприятиями и подписями всех врачей-участников. Тогда каждый врач понимает, что он будет делать и какова конечная цель и результат, а пациент будет понимать, конечный объем манипуляций, примерные сроки и стоимость всех лечебных мероприятий, то есть, сможет планировать свое время, финансы, важные мероприятия в жизни (роды, свадьба, важное выступление на конференции и пр.).
Еще раз повторимся: любые изменения в плане лечения, касающиеся объема услуг, цены, сроков – должны быть согласованы с пациентом (на практике это означает, что под изменением должна стоять подпись пациента).
Сдаем итоги работы. Поскольку ортопедическая стоматологическая услуга – это «смесь» услуги и работы (есть услуги врача ортопеда – анализ ситуации, планирование, установка протеза в полость рта, рекомендации, и есть работа зубного техника – создание объекта, которого раньше не существовало – коронки, протеза), здесь есть, ЧТО сдавать заказчику. Что желательно зафиксировать в карте, когда мы сдаем работу пациенту:
— фото после окончания работы;
— демонстрация улыбки и произнесения звуков с зеркалом (пациента должен устраивать протез во время речи);
— фонетические тесты (если есть проблемы, должны быть даны четкие рекомендации);
— демонстрация снятия-надевания протеза врачом и пациентом самостоятельно, если это предполагает конструкция протеза;
— удовлетворенность эстетикой, внешним видом протеза, коронки (мой совет – не пишите фразу «эстетикой удовлетворен», потому что что такое эстетика – каждый понимает по-своему. Для вас это цвет зубов, а для пациента – форма… Лучше описать все подробно «Пациент удовлетворен цветом, формой, размером зубов, соотношением размера зубов между собой, соотношением размера зубов и десны» — все это можно увидеть и оценить на приеме).[1]
Рекомендации и назначения, явки на прием. Поскольку лечение ортопедическое часто длительное, важным для обеих сторон являются своевременные явки на приемы. Ситуаций, когда пациент внезапно на каком-то этапе ортопедического лечения пропадает – очень много, и, к сожалению, они никак не зафиксированы в медицинской карте. Помните, что если у вас зафиксирована обязанность явиться и зафиксирован факт неоднократных неявок на прием, есть возможность легально в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора (подробный алгоритм был дан в параграфе «Отказ клиники от исполнения договора»).
Особое внимание уделите датам явки на коррекцию протеза, если это предполагает конструкция протеза. Прямо так и объясняет пациенту: качество итоговой работы может оцениваться по истечении такого-то времени после его установки и необходимых корректировок.
Если есть особые условия профессиональной гигиены (например, для протезов с опорой на импланты) – это также должно быть отражено (в дальнейшем несоблюдение требований периодической профгигиены может сыграть роль при определении того, гарантийным является случай или нет).
[1] Кстати, сдавать так нужно и временный протез, на основе которого будет изготавливаться постоянный.