Самое сложное для меня в процессе семинара – это выдерживать справедливое недоумение слушателей по поводу тех или иных норм законов, применение которых к отношениям между клиникой и пациентом абсурдно с точки зрения любого здравомыслящего человека. Люди ждут от тебя здравых объяснений, почему так, а не иначе, а ты не можешь их дать, потому что их нет.
По большому счету, у нас нет законодательства, которое бы регулировало сферу договорного предоставления медицинских услуг. У нас есть отдельно Закон об охране здоровья граждан (там описываются права пациента, это скорее сфера социального обеспечения), есть Постановление о платных медицинских услугах, есть Закон о защите прав потребителей и есть Гражданский кодекс РФ (о котором чаще всего вообще никто не вспоминает). Как это все соединить в одно – часто большой вопрос.
Закон о защите прав потребителей стал применяться к медицинским услугам скорее стихийно, просто потому что никакой альтернативы не было, а отношения между исполнителями медицинских услуг и заказчиками медицинских услуг были похожи на потребительские (они действительно в чем-то похожи, но далеко не во всем).
Когда я начинала работать (это около 10 лет назад), у меня вызывали вопросы многие нормы Закона о защите прав потребителей (точнее, вопрос вызывало то, как их можно применять к отношениям по предоставлению медицинских услуг).
Например:
- Как можно напрямую применять статью 5 об обязанностях установить гарантийные сроки и сроки службы. Никак. Специфики столько, что нужно отдельное Положение о гарантиях, потому что объективно, гарантии даются только в стоматологии. Потому что должны быть прописаны условия предоставления гарантийного лечения, негарантийные случаи, условия снижения гарантийных сроков и пр. В конце концов потому, что гарантийное обязательство – это сложное обязательство – это не только обязанности клиники, это еще и обязанности пациента.
- Как можно применять безоговорочно часть 2 статьи 16, где «запрещается обуславливать приобретение одних услуг другими услугами». Понятно, чего хотел законодатель – он хотел уберечь потребителя от навязывания ему ненужного (от лишних рентгеновских снимков, например, от лишних анализов и пр.). Самый главный вопрос: как определить, что лишнее? Для среднестатистического потребителя медицинской услуги – все, на что он не рассчитывал – лишнее («я пришел только один зуб полечить, коронку поставить и пр.). Для врача могут быть объективно нужны дополнительные методы обследований, медицинских вмешательств. Должен быть стандарт + определенная клиническая свобода врача (например, с опытом свыше 10 лет и высшей категорией). Добавляет сюда проблем часть 4 статьи 84 Закона № 323 , где пациенту дается право получить платные услуги как в объеме стандарта, так и в виде отдельных медицинских вмешательств (это вот как он должен сам определить???).
- Как можно применять к медицинским услугам нормы части 1 ст. 28, 30, где потребителю дается право в случае нарушения исполнителем сроков, НАЗНАЧИТЬ исполнителю новый срок. Часто ли в медицине врач намеренно затягивает сроки лечения? Нет, конечно. Если сроки затягиваются, то, как правило, по объективным причинам. Как может потребитель САМ назначить новый срок для «своего излечения» — у него нет для этого знаний.
- Аналогичный вопрос касается неустойки в 3% за каждый день просрочки в случае, если исполнителем допущена просрочка исполнения. Драконовская мера по отношению к частным клиникам и врачам, которые могут просто забыть написать в карте, что срок продлевается (хотя на словах в 99% случаев пациенту об этом говорится).
- «Прекрасная» норма абзаца 2 статьи 37 про оплату услуг. Оплата услуг при заключении договора (предоплата) может быть осуществлена только С СОГЛАСИЯ потребителя. Это вот как? Почему клиника по определению должна кредитовать пациента (потому что, исходя из прямого смысла нормы, он может сказать «Я не согласен платить до, я буду все оплачивать по факту»). Если для целей лечения конкретного пациента заказываются медицинские изделия, лекарственные препараты, необходимые для медицинского вмешательства, почему клиника должна это делать за свой счет? Вот и приходится нам выдумывать потом формулировки в договорах с пациентами, чтобы не ставить клинику под удар.
Все перечисленные нормы, при определенных условиях, позволяют потребителю злоупотреблять своими правами (если это читают пациенты: помните, соотношение «плохих» и «хороших» людей примерно одинаковое везде, злоупотребляют все – и пациенты тоже).
К сожалению, прошло 10 лет, а никаких размышлений на эту тему, предложений в законодательных органах так и не возникло. Между тем, есть страны, где эти вопросы решены вполне однозначно, и где эти решения работают.
В 1995 году в Нидерландах (эта страна считается передовой в части «пациентского права», идею их законодательства взяла себе для примера Прибалтика) был принят «Закон о медицинском договоре», ставший, что ОЧЕНЬ важно, частью Гражданского кодекса Нидерландов. То есть, сразу отпадают вопросы, а подчиняются ли эти отношения гражданскому законодательству или нет. Да, и все принципы гражданского законодательства на них распространяются (свобода договора, равноправие сторон в правоотношениях, недопустимость произвольного вмешательства в частные дела, необходимость беспрепятственного осуществления гражданских прав и пр.).
Закон о медицинском договоре Нидерландов объединил в себе «здравоохранное право» (как его иногда называют в России) и гражданское право, то есть в нормах гражданского кодекса отражена СПЕЦИФИКА именно МЕДИЦИНСКОЙ услуги (у нас, с точки зрения нашего ГК РФ и Закона о защите прав потребителей, что услуги клининговой компании, что пособие по родовспоможению в частном роддоме – все одно).
Например, у них в ГК отражено:
- что «Несовершеннолетний, достигший возраста 16-ти лет, становится правомочным для составления договора на лечение и может юридически выступать от собственного лица по вопросам, связанных с договором. Несовершеннолетний несет ответственность в отношении проистекающих отсюда обязательств, однако это не умаляет обязательств (!!!), возложенных на его родителей по расходам на его лечение и воспитание» (ст. 447) — то есть, четко определен этот вопрос. У нас это нужно достаточно сложно объяснять и изыскивать в нормах.
- прямо в ГК (Гражданском кодексе) прописано, что должно быть информированное согласие пациента и что в нем должно быть;
- прямо в ГК прописано, что по окончании лечения по просьбе пациента клиника должна предоставить полный отчет о том, что было проделано (обратите внимание, не выписку из медкарты на «птичьем языке», а отчет, чтобы человек ПОНЯЛ);
- важная вещь, которой у нас нет нигде (точнее, такая идея была в нашем ГК РФ в статье 780, но реализована она неправильно) – если пациент с клиникой договорились о конкретном медицинском специалисте, клиника не вправе его менять (и это, на самом деле, очень важно!);
- прямо в ГК прописано, что должна оформляться история болезни, и есть основные требования к ней (что она должна содержать) – у нас нигде в федеральном законодательстве нет понятия «медицинская карта», нигде не определены критерии, зато есть жесткие формы, в том числе, 30-летней давности, за отсутствие которых клинику можно оштрафовать. Куда разумнее – как в Голландии, определить критерии, а дальше клиники могут работать так, как им удобно;
- карты ВСЕ хранятся 10 лет или сколько угодно долго (насколько у клиники есть возможность их хранить);
- по требованию пациента в текст карты должны быть внесены замечания и комментарии пациента за его подписью (вы можете себе представить такое у нас? Хотя это правильно и разумно);
- клиника обязана предоставить пациенту ДОСТУП к медицинской карте, но за копии имеет право попросить оплату (что, опять же, разумно, в век цифровых технологий – надо тебе – сделай фотографии себе).
Это не все хорошее, что там есть. Но мысль моя в том, что не нужно изобретать велосипед – в странах, где рынок существует давно, а права человека – не пустой звук, все давно придумано, причем так, чтобы и права человека соблюдались, и чтобы равновесие в интересах сторон договора было достигнуто.