На очном семинаре по Документообороне — этот вопрос — один слайд. Но он важен для понимания, потому что тогда мы по-другому смотрим и оцениваем Приказы Минздрава, федеральные законы.
Основной нормативный акт, который определяет базовые основы взаимоотношения клиники как исполнителя услуг и пациента как получателя/заказчика этих услуг — это Гражданский кодекс Российской Федерации . Чтобы понять, что это за документ, внесем некоторые пояснения: большинство сфер человеческой жизни на территории каждого государства регулируется кодифицированными нормативными актами, то есть такими сборниками правовых норм (трудовой кодекс регулирует трудовые отношения, административный кодекс – вопросы административной ответственности за правонарушения, уголовный кодекс – что является преступлением и какова ответственность за их совершение, семейный кодекс регулирует семейные отношения и так далее). Всё, что связано с имущественными и личными неимущественными отношениями регулируется на территории РФ Гражданским кодексом Российской Федерации (далее – ГК РФ). Имущественные отношения — это всё что связано с вещами, с их принадлежностью, использованием и распоряжением ими. Личные неимущественные отношения возникают по поводу нематериальных благ, которые неотъемлемо принадлежат каждому человеку (честь, достоинство, доброе имя, деловая репутация, право на изображение и пр.). Именно в ГК РФ (ст. 21, 26) определяется, например, кто является дееспособным, с какого возраста человек имеет право заключить самостоятельно договор на оказание платных медицинских услуг.
МИФ: часто высказывается мнение на семинарах, что анестезия (седация, наркоз) влияет на дееспособность, то есть, если вы пациенту поставили укол обезболивающий, то он становится недееспособным, он не понимает ничего и поэтому он не может подписывать никакие юридические документы. Если бы мы знали про то, что у нас есть ГК РФ, мы бы никогда таких вещей не сказали, потому что именно он определяет, что дееспособность это правовой статус, который присущ любому человеку с рождения. Объем дееспособности, то есть объёмы прав, возможностей человека увеличивается с возрастом. Лишить или ограничить человека в дееспособности можно только по определенным законом основаниям (ст.29, 30 ГК РФ) и только по решению суда, то есть никакая постановка укола или ещё какие-либо медицинские манипуляции не могут лишить человека дееспособности.
Именно в гражданском кодексе определяется, что является предметом договора возмездного оказания услуг. До сих пор вызывает споры вопрос, что собственно говоря должен сделать исполнитель: он должен дать какой-то определенный гарантированный результат (как, например, мебельщик, должен передать конкретный, изготовленный по заранее согласованным параметрам табурет) или же его задача — выполнить некоторый объем действий – и именно за это ему платят деньги? Именно в гражданском кодексе (ст. 779 ГК РФ) было определено что предметом услуги являются действия (деятельность), а не конкретный результат в отличие от договора подряда, где результатом является конкретный созданный по заданию заказчика объект материального мира.
Второй нормативный акт, который важен для нас — Федеральный закон № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», основной закон в сфере здравоохранения. Это не первый закон, который регулировал сферу здравоохранения, самым первым документом были Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации 1993 года. Собственникам клиник я всегда советую посмотреть свои документы с пациентами, потому что до сих пор в договорах, информированных согласиях, в положениях о гарантиях встречаются ссылки на эти устаревшее Основы. Повторюсь, это нормативный акт, который уже 9 лет не действует.
Что важно понимать про ФЗ № 323: к сожалению, писали его и не врачи, и не юристы, и потому там есть нормы, которые не понятны ни тем, ни другим. Например, есть статья 84 ФЗ № 323, которая регулирует общий порядок оказания платных медицинских услуг. В этой статье написано, что пациент имеет право получить услугу, как в объеме стандарта услуги, так и в объеме, меньшем чем стандарт, то есть виде отдельных манипуляций. Что значит получить услугу в объеме меньшем, чем стандарт: для стоматологов это классическая ситуация, когда пациент приходит на эндодонтическое лечение и при этом отказывается, например, делать необходимое количество прицельных рентгеновских снимков. То есть, он дает согласие только на один снимок, в отношении остальных снимков он говорит, например, «не нужно меня облучать». Что здесь принципиально важно: в подобной ситуации врач не может нести ответственность за результат. Если врач не определяет объем услуги, если он не может определить объём медицинского вмешательства императивно на своё профессиональное усмотрение, если этим «парадом» командует пациент, то каким образом тогда врач может нести ответственность за результат этого лечения?
Подобных неоднозначных норм в законе много, здесь мы не будем в этот аспект углубляться, важно понимать, что закон «не без греха» и даже врачам действительно его нормы могут быть абсолютно непонятны.
Третий закон, который для нас очень важен — это Закон РФ «О защите прав потребителей» (далее по тексту – Закон о защите прав потребителей). Человек, который обращается в медицинскую организацию, обладает сразу двумя правовыми статусами: это статус пациента, который как раз предусмотрен ФЗ № 323, то есть закон определяет права и обязанности пациента, и это правовой статус потребителя, который определяется Законом о защите прав потребителей. Закон этот достаточно старый, скоро будет 30 лет, как он применяется для регулирования отношений , связанных с продажей товаров и оказанием услуг потребителям. Считается, что это один из самых эффективных и работающих нормативных актов Российской Федерации.
Проблема в том, что когда этот закон изначально писался (начало 90-х), частной медицины, как части цивилизованного рынка, не существовало вообще. Как следствие – его нормы никак не учитывают специфику медицинских услуг: глава «Защита прав потребителей при выполнении работ (оказании услуг)» одинаково регулирует различные виды услуг: одни и те же нормы закона применяются, например для оказания услуг по помывке окон клининговой компанией, и те же самые нормы будут применяться для регулирования отношений, например, по родовспоможению в частной клинике. Отсюда появляются ряд проблем, о которых необходимо знать и помнить: не все нормы закона о защите прав потребителей можно применить напрямую без оговорок к регулированию отношений медицинской организации и пациента.
Приведу несколько примеров.
- В законе о защите прав потребителей есть такая норма, согласно которой если исполнителем допущена просрочка исполнения услуги, потребитель имеет право получить неустойку в размере 3% за каждый день просрочки до момента исполнения обязательства (ч. 5 ст. 28). Если мы будем рассматривать услуги по пошиву в ателье какой-либо одежды, эту норму можно без проблем применить. Мы договорились со швеей изначально, что платье должно быть пошито через 2 недели (есть технология пошива, лекала, можно четко измерить, сколько по времени займет пошив каждый детали, утюжка и пр.) – соответственно, если допущена просрочка исполнения заказа, я, как потребитель, имею право попросить уплату неустойки за нарушение сроков исполнения моего заказа. Но проблема в том, что та же самая норма применяется на сегодняшний день к отношениям по предоставлению медицинских услуг. Как это выглядит на практике: вы с ортодонтическим пациентом договорились о том, что лечение на брекет- системе займёт полтора года. Предположим, что брекеты были сняты не через полтора года, а через год и семь месяцев, то есть просрочка была допущена всего один месяц. Один месяц не очень большой срок, поэтому никто его специально с пациентом не оговаривал и в медицинской документации или в плане лечения это изменение срока никак не было отражено. Есть реальные судебные примеры, когда пациенты, будучи абсолютно довольными качеством оказанных ортодонтических услуг, тем не менее, подавали в суд иск о взыскании вот такой неустойки, и мы с вами понимаем, что если даже это просрочка в один месяц, клиника обязана будет вернуть почти 90% стоимости услуги (врач-ортодонт год поработал бесплатно). Срок медицинского вмешательства и длительности лечения всегда очень относителен, поэтому, строго говоря, устанавливать неустойку в этой ситуации но, как минимум несправедливо, потому что нет никакой вины клиники и врача в том что был продлен срок лечения.
Что нужно делать чтобы такой ситуации не допустить, чтобы не дать Пациенту возможности злоупотреблять данной нормой и получить такую неустойку:
во-первых, самое простое — любое продление срока оговаривать с пациентом в медицинской карте, в плане лечения, в дополнительных соглашениях. Форма здесь второстепенна, первостепенно в данном случае содержание, то есть способность клиники доказать что вы с пациентом продление срока лечения оговорили где-то, согласовали это продление;
второй способ — изначально оставить сроки больше, то есть не полтора года а сразу поставьте два. Если вы закончите быстрее — пациент будет только рад, если вы задержитесь, у вас будет сразу же юридическая страховка в том, что вы поставили больший срок;
третий способ — любые неявки пациента на запланированные очередные приёмы нужно обязательно фиксировать в медицинской документации за подписью врача и ассистента (может быть подпись администратора, то есть любого свидетеля который может подтвердить, что человека в клинике не было). Почему это важно: потому что ч. 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей предусматривает, что если просрочка была допущена по вине потребителя, то есть по вине нашего пациента, он теряет право предъявлять требования, касающиеся неустойки. Таким образом, любая ваша запись, которая будет свидетельствовать о том, что пациент не явился на запланированы приём — спасает клинику от возможности взыскания неустойки по ч. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей.
- Еще один пример, который показывает, что Закон о защите прав потребителей изначально не предназначался для регулирования медицинских услуг. В законе есть такая норма (ч. 1 ст. 28) согласно которой, если услуга не была оказана в согласованные сроки, потребитель имеет право самостоятельно назначить исполнителю новый срок. Мы прекрасно понимаем, что это невозможно по объективным причинам, поскольку у потребителя нет достаточной компетенции, чтобы решить какой срок нужен для завершения лечения.
Следующим нормативным документом, который регулирует отношения между клиникой и пациентом, являются Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ №1006 от 4 октября 2012 года (далее по тексту – Постановление № 1006 или Правила). Что про этот документ нужно понимать: эти правила изначально предназначались для регулирования платных медицинских услуг в государственной и муниципальной системах здравоохранения, не для регулирования отношений с пациентами в частных клиниках. Для частных клиник достаточно было бы Гражданского кодекса РФ и Закона о защите прав потребителей. Фактически же Правила распространяют свое действие на все медицинские организации, не зависимо от формы собственности. Соответственно, там тоже можно увидеть нормы, которые не относятся к частной медицине, но которые нам предписано выполнять. Например, там есть норма (п.6 Правил), согласно которой клиника обязана до заключения договора уведомить пациента о том, что он имеет право получить стоматологические услуги по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Мы с вами понимаем, что если вменяемый дееспособный пациент пришел в частную клинику, то он понимает, что он пришёл за оказанием платных медицинских услуг, у него нет здесь никаких других вариантов, поэтому для частников это норма теряет свой юридический смысл. Смысл в таком уведомлении есть тогда, когда пациент приходит государственного в стоматологическую поликлинику и там у него есть выбор получить стоматологическую услугу бесплатно по программе государственных гарантий или получить стоматологическую услугу платно. Норма эта была включена в Правила для того, чтобы защитить пациентов государственной системы здравоохранения от возможных злоупотреблений врачей, пытающихся навязать оказание платных медицинских услуг.
Да, есть частные клиники, которые работают в системе ОМС, но по моим наблюдениям в сфере стоматологии таких просто единицы. То есть, это даже не не 10% не 5%, это просто единицы, потому что тарифы, которые предлагает государство, абсолютно не соответствует реальным затратам оказания стоматологической помощи.
Есть масса приказов Министерства Здравоохранения РФ самых различных: связанных с деятельностью врачебных комиссий, связанных с критериями качества медицинской помощи, с внутренним контролем качества, предоставлением медицинских справок и медицинских заключений и так далее. Помните, что когда Министерство здравоохранения РФ разрабатывает свои нормативные акты, оно, прежде всего, думает о государственной и муниципальной медицине, а не о том, как созданные ими нормы будут реализовываться в частных стоматологических клиниках.