Мы как-то не привыкли, что медицинская карта является юридическим документом, а потому в ней можно писать, что угодно и как угодно или не писать вообще ничего, или писать мало. Чтобы предварить бессмысленную дискуссию, сразу же оговорюсь: когда я говорю о «юридическом документе», и имею ввиду документ, содержание которого может иметь юридическое значение (последствия).
Поскольку любая медицинская карта пациента может выполнять роль доказательства в суде (иногда единственного доказательства), она является, в том числе, и юридическим документом, а потому необходимо помнить элементарные правила ее оформления и заполнения.
Для начала вспомним, что:
— официально являются необязательными формы Минздрава, разработанные еще в 1980 году, а вместо них на сегодняшний момент есть единичные формы (например, форма медицинской карты ребенка в образовательном учреждении), но нет систематизированного нормативного акта;
— нет официальных требований к форме и содержанию медкарт, то есть, правил их заполнения.
Исходя из того факта, что любые сведения о здоровье — это потенциальное доказательство добросовестности или недобросовестности врача в судебном споре:
- Доказательство должно быть относимым, то есть прямо или косвенно подтверждать конкретный факт. Содержание каждой записи в медицинской карте должно ясно отражать конкретные факты (что сделал врач, чего не сделал, что происходило с пациентом или не происходило, но должно было), это значит, в том числе, что мы должны привязать конкретную фотографию, рентгеновский снимок к конкретной записи в конкретной мед.карте, как иллюстрацию этой записи.
- Доказательство должно быть получено законным путем, то есть, не скрытно, не нарушая права человека на частную жизнь. Это означает, например, что пациент дал нам согласие на документирование процесса лечения путем фотосъемки и приобщения этих снимков к данным мед.карты — то есть, он знает об этом и согласен.
- Доказательство должно быть достоверным— речь идет об источнике его получения, о том, чтобы сведения соответствовали действительности. Как обеспечить достоверность записей в медицинской карте, чтобы потом не выяснять в суде, кто «это» написал и что «пациент такого не говорил» — ставить после записей врача подпись врача с расшифровкой и подпись самого пациента.
- Есть еще такое свойство, как достаточность доказательств: если какой-то факт (например, обоснованность диагноза) должен быть подтвержден не только записью в медицинской карте об осмотре, но и заключением консилиума врачей, рентгеновским снимком, результатами УЗИ – все эти документы должны быть в наличии.
И еще несколько моментов, важных для защиты врача:
С точки зрения формы любая медицинская карта:
— может состоять из любого количества граф и разделов – главное, чтобы с помощью нее вы могли доказать качество оказанной медицинской услуги и добросовестность врача;
— должна быть изначально либо склеена, либо прошита с пронумерованными страницами;
— либо разборчиво пишется от руки, либо набирается на компьютере, распечатывается при пациенте и при нем подписывается врачом и вклеивается в карту;
— заполняется только на русском языке – пациент и эксперты должны быть способны прочесть ваши записи;
— не должна иметь подчисток, замазываний штрихом, заклеиваний отдельных участков листами и пр.;
— оптимально – должна иметь подписи пациентов после приемов.
С точки зрения содержания любая медицинская карта:
— чем более подробно заполнена, описана ситуация, действия врача, назначения, рекомендации, прогнозы – тем лучше;
— должна содержать подробные жалобы пациента и анамнез;
— должна содержать развернутый диагноз по МКБ-10;
— должна содержать все особенности приема пациента (опоздал, не явился, не выполняет рекомендации, изменились жалобы и пр.);
— если речь идет о частной клинике и этапном лечении – желателен медицинский и финансовый план, согласованный с пациентом.
Более подробно о правилах заполнения медицинской карты с точки зрения юридической защищенности врача и клиники можно прочесть в моей книге, а также в журнале «Заместитель главного врача» (№ 10 за 2013 год, раздел «Вопрос-ответ»).