В своей диссертации я очень старалась в рамках предоставленных наукой рамок и возможностей рассмотреть вопросы, которые были мне интересы и на практике. Когда я дойду до издания монографии — не известно, а большой объем вряд ли кто-то осилит, поэтому самое интересное буду публиковать здесь. Итак, может ли пациент быть участником договора об оказании услуг?
Прежде всего отметим, что до сих пор среди ученых и юристов — практиков нет единства мнений в том, можно ли рассматривать пациента в качестве потребителя, то есть, в качестве равноправного участника гражданских правоотношений.
Центральное место в этом споре занимает понятие «автономия воли пациента».
Принцип автономии воли является одновременно принципом гражданского права (как грань свободы договора) и медицинской этики.
Содержанием «автономии воли» потребителя медицинских услуг является:
— право и возможность выбирать сторону договора (исполнителя),
— условия договора (по крайней мере, давать или не давать согласие на них) – выбирать методики лечения, профилактики, реабилитации из возможных, а значит,
— выбирать стоимость услуг, сроки их оказания, право получать информацию и основываться на заверениях исполнителя.
Автономия воли как принцип медицинской этики заключается, прежде всего, в праве пациента на психическую и физическую неприкосновенность, на то, чтобы любое вмешательство в психическую (физическую) сферу могло быть осуществлено только с его согласия, причем при обладании пациентом всей необходимой информацией о сущности вмешательства и его последствиях.
Президент Лиги защитников прав пациентов А.В. Саверский убежден, что пациент по причине того, что всегда испытывает страх перед болезнью и неопределенностью и имеет значительно меньше знаний о предмете договора, чем медицинская организация, не может рассматриваться как потребитель услуг и равноправный с исполнителем субъект правоотношений, то есть, он не обладает «автономией воли» в ее гражданско-правовом смысле.[1]
Представляется, что такая позиция верна лишь отчасти. При обращении потребителя за приобретением любых услуг или работ (образовательных, банковских, страховых, услуги индустрии красоты, строительство жилья и так далее) исполнитель, изготовитель всегда обладает большим объемом информации о выполняемой работе, оказываемой услуге, собственно потому заказчик-потребитель и обращается к специалисту: потому что он лучше знает предмет.
Таким образом, информационный дисбаланс присутствует в разной степени, но всегда, именно поэтому законодательство предусматривает целый ряд механизмов для компенсации этой информационной асимметрии, в частности:
ст. 12 Закона о защите прав потребителей устанавливает презумпцию отсутствия у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках товара (работы, услуги), если же вред здоровью и имуществу потребителя будет причинен вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге), он имеет право возмещения такого вреда;
часть 1 ст.16 Закона о защите прав потребителей устанавливает недействительность условий договора, ущемляющих права потребителей по сравнению с установленными законом или иными правовыми актами. Более того, суды при рассмотрении споров толкуют данную норму расширительно, видя в ней правовое основание для защиты потребителя от навязывания ему условий, пусть и формально законных, но явно несправедливых;[2]
компенсаторным механизмом является и право стороны договора, полагавшейся на недостоверные заверения контрагента, потребовать взыскания убытков, уплаты неустойки или отказаться от исполнения договора (ст. 431.2 ГК РФ).
В сфере оказания медицинских услуг требования к информированию заказчика (ст. 20,22 Закона об охране здоровья) еще более высокие по сравнению с требованиями Закона о защите прав потребителей, что также призвано обеспечить информационное, если не равноправие, то, по крайней мере, необходимый минимум для принятия решений пациентом-потребителем.
Таким образом, видится, что лишь факт информационного дисбаланса не может быть положен в основу утверждения о том, что пациент не может быть потребителем, участником гражданско-правовых отношений.
Пациент, по крайней мере, при получении плановой медицинской помощи, действительно, а не мнимо имеет право на выбор исполнителя — медицинской организации, выбор методик лечения, имеет возможность выбирать сроки и стоимость лечения, основываясь на информации, предоставленной исполнителем по повышенному стандарту. Вменяемый дееспособный пациент-потребитель, получающий плановую медицинскую помощь (при отсутствии угрозы жизни или здоровью) может и должен, как сторона обязательства по оказанию услуг, предпринимать максимум усилий для получения информации об исполнителе, существе оказываемой медицинской услуге.
Вместе с тем, необходимо признать, что имеют место ситуации, когда свободное осознанное волеизъявление пациента осложнено, например, при обращении за медицинскими услугами пациентов старческого возраста и долгожителей[3] либо в случае необходимости оказания неотложной помощи, когда есть угроза здоровью, например, пациенту в состоянии болевого шока. В этих ситуациях действенным инструментом соблюдения прав потребителя медицинских услуг могло бы быть строгое соблюдение клинических протоколов лечения (стандартов). Представляется, что только эти категории граждан вправе переложить часть собственной ответственности на исполнителя, передав ему возможность обладания всем объемом необходимой информации для принятия решений.
Данный подход согласуется с позицией Мещеряковой Т.В., описывающей проблему взаимосвязи информирования пациента и автономии воли посредством описания двух моделей принятия решений при оказании медицинских услуг, в частности:
первая модель «главенство пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента» — в рамках этой модели «врач обязан раскрыть медицинскую информацию непосредственно пациенту, чтобы позволить тому вынести суждение и дать согласие на основе полной информации или высказать отказ. Эта модель дает право компетентному пациенту взвесить все достоинства и недостатки альтернативных видов лечения и в соответствии с его собственными ценностями отказаться от любого лечения либо выбрать из числа альтернативных видов»;
вторая модель «главенство врача, руководящая ценность – медицинское благодеяние». «В рамках данной модели лечение, прежде всего, рассматривается как клиническое решение. (…) На практике разновидности данной модели применяются, например, в Англии для лечения некомпетентного пациента»[4].
[1] Выступление А.В.Саверского при обсуждении доклада «Основные положения стратегии охраны здоровья населения на период 2013-2020 годы».
[2] Определения Верховного Суда РФ от 14.04.2015 N 78-КГ15-3, от 23 декабря 2014 г. N 80-КГ14-9; п.3 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 13 сентября 2011 г. №146; Постановления Президиума ВАС РФ от 17 ноября 2009 года №8274/09, от 2 марта 2010 г. №7171/09, от 14 февраля 2012 г. №12416/11
[3] Прим.: по возрастной классификации Академии педагогических наук СССР лицами старческого возраста признаются граждане от 76 до 90 лет, долгожителями – свыше 90 лет (Крылов А.А. Психология. Учебник. М.:Проспект. 2005.
[4] Мещерякова Т.В. Принцип уважения автономии воли пациента в различных культурных контекстах// Вестник ТГПУ. № 7 (148). 2014. С.47.